医保|【呼吁】借DRG/DIP支付改革东风为“医院医保挂账”正名骨质疏松|肿瘤|沈女士|腺瘤|超

秦永方：誉方医管创始人兼顾问
绩效国考指标体系中，有两个指标是三级和二级公立医院医疗盈余率和资产负债率，这两个指标正好与“应收账款-应收医保款”挂账问题“息息相关”，加之医院会计制度与医保会计制度结账确认规则差异，导致“界定不清”长期挂账，一些医院“金额较大”，会计信息质量“失真”，不仅影响到对公立医院的绩效考核评价，还影响到医保基金的安全。DRG/DIP支付支付改革，为长期的医院“医保挂账”问题画上句号。
1、了解一下“应收医保款”形成的来龙去脉
目前医保付费体制下，医保按照医院医保基金总额预算和次均费用考核为主结算，主要付费的基础是按照项目付费为主。
医院为医保住院患者提供服务，发生医疗费用先记账，出院患者自费部分结算，其余医疗费用由医院与医保部门结算。账务处理如下：
①在医保患者住院期间，发生的费医疗费用记入应收账款科目下，通过设置应收在院病人医疗款科目核算；
借：应收账款--应收在院病人医疗款-应收医疗保险患者医疗款
贷：事业收入-医疗收入-住院收入
住院医保患者发生的医疗费用，按照权责发生制原则已经入账，并且已经确认了医院收入。
②住院医保患者出院结算，医保患者按照医保规定自付承担部分结算完毕，剩余部门由医院和医保机构结算。
应收医保医疗款金额=应收医疗保险患者医疗款-患者自付承担部分
按照医保和医院的医保合同约定，经过医保考核，这些钱医保应该支付结算给医院。
【 医保|【呼吁】借DRG/DIP支付改革东风为“医院医保挂账”正名】 2、分析以下“应收医保款”长期挂账的原因
现实是由于医保支付基础是按照项目后付费，医院为了获得较好的收入，有意无意多提供医疗服务项目，加之医保按医院医保总额管控加上次均费用考核，各家医院担心下年度医保预算份额下降，主客上都有对医保定额具有超额驱动，客观上人口老龄化加速住院就医需求增加导致医保定额超支，医院提供服务与医保结算，出现了“肠梗阻”，“界定不清”，导致“结算差额”金额越来越大期挂账，严重影响到了“会计信息质量”，进而影响到医保改革重大政策决策。
医院说医保部门有钱不给医院，医保部门说这是老百姓的“救命钱要省着花钱，供需双发“各有道理，导致界定不清的主要“原因”分析：
（1）医保说
第一，医院有医保总额，超过医保定额医保可以不结算；
第二，按照医保定点协议，超支部分按照合理分担；
第三，医院存在收费不合理和过度医疗等不规范行为；
第四，医保基金基于当年收支平衡、略有结余原则，当年没有医保基金结余，不可能用以后的医保基金填补从前的“窟窿”；
第五，医保挂账医保部门也不说不欠也不书欠医院，成了“界定不定”糊涂账。
（2）医院说
第一，医院是实在的提供了住院医疗服务，医保应该结算支付；
第二，从前医保没有政策法规可以界定不欠账，挂账越多表明社会共赢性越强，政府应该帮助解决；
第三，挂账说明医保欠医院帐，无论医保是否支付，为政府决策提供参数；
第四，只挂医保欠款账，不做“结算差额”账务，否则对医院会计信息质量影响重大，特别是历史挂账，新领导一旦处理挂账，影响影响到“国考成绩”；
第五，应收医保医疗款，不计提“坏账准备”，时间较长也不做坏账处理，导致医院“虚盈实亏”，影响资产负债率诊室；
3、 DRG/DIP支付制度改革推动对医院的冲击
DRG/DIP支付制度改革，无论采取“DRG费率法、DRG点数法、DIP分值法”,与目前的按照项目付费为基础的医保支付支付不同，属于“预付包干付费”，年初有预算，年末有决算，决算以后“两清”，许多地方DRG/DIP付费文件明确规定“不允许医院挂账，当年要核销”，许多医院就会面临较大的影响和冲击。
DRG/DIP支付方式采取“预付费”，改变了按照项目付费方式，通过区域预算与病种（组）相结合确定了支付标准，如果医院的实际费用超出这个支付标准，超过部分医院就要自己消化，结余作为医院的收益。病种平均住院医疗费用的测算，是计算DRG/DIP权重的关键，因为是平均数，各个医疗机构就会有高于平均和低于平均水平，病种医疗费用高于DRG/DIP结算水平的，医院成本就大，低于DRG/DIP结算水平的，医院就会有额外的收益，限制医院增收冲动，主动降低医疗费用，倒逼医院绩效激励导向，从激励“增收”向“增效”转型，顺应DRG/DIP付费政策变化。
医院要认真学习和领会DRG/DIP支付制度改革政策文件精神，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确强调，医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
4、 “呼吁”财政部门牵头为“医院医保挂账” 画上句号
鉴于医院应收医保款长期挂账问题，特别是严重影响会计信息质量，不仅仅影响“绩效国考”成绩，进而影响到医改政策的制定，长运影响到“医保经济的可持续性”。为此，“呼吁”财政部门牵头，摸清医院“应收医保款”家底，界定医保部门“应付医保款”状况，及时“冲账和调账”处理和化解历史包袱“轻装减负”，推进促进医保、医院高质量发展。